Деятельность учреждений здравоохранения в системе ОМС

1. Правовые вопросы участия учреждений здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).
   • Нормативно-правовые акты, регулирующие правоотношения в системе обязательного медицинского страхования. Правовые возможности оказания платных медицинских услуг медицинскими организациями, осуществляющими свою деятельность в системе ОМС.
   • Порядок вступления в ОМС. Правовое значение уведомления о вхождении в систему ОМС.
   • Регулирование правоотношений со страховой медицинской организацией, работающей в системе ОМС. Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
   • Работа в рамках ОМС в период переоформления или приостановки действия лицензии. Отзыв лицензии страховой медицинской организации, отзыв лицензии медицинской организации - последствия для оказания услуг и расчетов в рамках ОМС.
2. Система финансирования медицинских услуг в системе ОМС.
   • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи РФ. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
   • Структура тарифа на оплату медицинской помощи.
   • Распределение объемов медицинской помощи. Формирование плановых заданий.
   • Генеральное тарифное соглашение.
3. Финансовое обеспечение учреждений здравоохранения в системе ОМС в условиях нового законодательства.
   • Специфика реформирования медицинских учреждений в РФ. Недостатки при реализации реформы.
   • Основные направления реформы учреждений бюджетного сектора отрасли здравоохранения.
   • Изменение порядка финансирования учреждений здравоохранения. Особенности финансирования регионального здравоохранения.
   • Развитие государственно-частного партнерства в здравоохранении.
   • Финансовое обеспечение учреждений здравоохранения в условиях фондодержания.
   • Финансовые риски учреждений здравоохранения в условиях реализации новой системы экономических отношений. Управление рисками.
4. Правовое регулирование оплаты медицинской помощи и система расчетов за оказанные медицинские услуги.
   • Способы оплаты медицинской помощи. Оплата по медико-экономическим стандартам, по клинико-статистическим группам.
   • Целевое использование средств. Тарифы. Авансирование.
   • Правовые основания для отказа в оплате или неполной оплаты оказанных услуг. Понятие "законченного страхового случая". Виды нарушений при предоставлении медицинских услуг в рамках ОМС (дефекты медицинской помощи, дефекты оформления первичной медицинской документации, нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов).
   • Виды проверок: медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКК). Оформление и правовой статус актов МЭК, МЭЭ, ЭКК.
   • Взыскание задолженностей с ТФОМС, страховой медицинской организации.
5. Организация контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС.
   • Соотношение № 326-ФЗ и приказов ФФОМС об организации контроля. Порядок осуществления контроля.
   • Соотношение № 326-ФЗ и № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан".
   • Экспертная деятельность в системе ОМС. Задачи, права и обязанности эксперта.
   • Порядок осуществления ТФОМС контроля за деятельностью СМО. Учет и использование результатов контроля. Порядок предъявления санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи в системе ОМС. Обжалование заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи в системе ОМС.
6. Проверки учреждений здравоохранения в рамках ОМС.
   • Полномочия ТФОМС. Порядок и сроки проведения проверки ТФОМС.
   • Права и обязанности ТФОМС и медицинской организации в ходе проверки. Оформление итогов проверки.
   • Порядок обжалования решений ТФОМС. Соблюдение врачебной тайны при контроле.
7. Ответственность учреждений здравоохранения в рамках ОМС.
   • Виды ответственности.
   • Санкции со стороны ТФОМС, страховых организаций, Роспотребнадзора. Изменение объемов финансирования. Жалобы пациентов в рамках ОМС. Правовые последствия для медицинской организации.
   • Возмещение ущерба и морального вреда пациентам. Порядок привлечения медицинской организации к ответственности.
8. Правовое регулирование предоставления медицинских услуг в рамках ДМС.
   • Совмещение оплаты медицинских услуг в рамках ОМС И ДМС, как средство повышения доходности медицинского учреждения.
   • Соотношение услуг в рамках обязательного и добровольного страхования.
   • Софинансирование (ОМС, ДМС, платные услуги).

Занятия проводят руководители и специалисты Управлений ТФОМС Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова, специалисты-практики медицинских учреждений.